範    例

個案輔導紀錄

 

一、基本資料:

姓名:○○○    性別:女   年齡:17   年級:綜合高中○年級

 

二、問題行為概述:

1、家庭缺乏安全感及溫暖,親子互動差。

2、交友複雜、校外生活不規律,重享樂、金錢開支大;有時抽煙或吃搖頭丸。

3、生活沒有目標,態度消極。

4、疑似邊緣型人格違常、兩極型情感性精神疾患等異常,有自傷現象。

5、病假時數過多,學業成績不良。

 

三、背景資料:

1、家庭結構圖

 

2案主:

(1)    身高約165公分,體重約45公斤,目前仍在減肥中。

(2)    個性倔強,主觀意識強,情緒不穩定。

(3)    父親從商,母親為家庭主婦,弟妹目前就讀於國中、小學。案主與家庭成員少互動,親子衝突頗大。

3家庭狀況:

與祖母、叔叔同住,屬大家庭結構,家庭經濟小康。

 

二、學校生活

1、國三時,經常在外遊蕩、飆車,出入KTVPUB等場所。

2、高一時為○○科學生,現轉至綜合高中○○學程,常對畜產的進路發生質疑,並且因其他因素影響,所以求學意願低落,雖有想過繼續升學,但毫無行動力。

3、與同學互動尚稱良好,但同學對案主心懷恐懼,亦會有衝突發生;因案主情緒起伏大,師生間偶有衝突。

 

三、分析與診斷

1、88921日接案。

2、案主缺乏人生目標,對需發費心力的事皆不感興趣,好享樂。

3、案主注重外表,雖然外型已顯纖弱,但仍繼續減肥,認為這樣會使自己更美,案主對自己頗自負並自認懂得很多。此外又想塑造與同儕不同的特質,因此自稱具同性戀傾向。

4、案主對目前現狀充滿矛盾,但又無心去調整;內心空虛,需情緒上的支持。

5、依據精神疾病診斷準則手冊DSM- = 4 \* ROMAN IV之診斷標準,案主症狀疑似達到多項標準,因此可能造成案主目前一些特殊不穩定的情緒表現及行為特徵。

(請參閱資料一)

6、依據「健康、性格、習慣量表」測驗結果顯示:案主可能有一些精神疾病症狀存在。(請參閱資料二)

 

四、輔導策略與實施

1、給予案主關懷、鼓勵及情緒上的支持。

2、進行理情諮商、人際互動與價值觀探索。

3、以生涯想像進行短、中、長程目標之討論,並說明目前畜產保健的前景。

4、協同導師與輔導教官於日常生活多予以引導,並和家長保持聯繫,以確實了解案主狀況,予以必要協助。

5、已與台南一中心理衛生中心取得聯繫,目前正對案主及家長採用漸進方式說明,希望能轉介至一中接受精神科醫師協助治療。

 

五、輔導結果與檢討

1、案主目前外顯偏差行為已較接案前明顯進步與穩定,與同儕間衝突亦顯著減少。

2、案主內在的成就動機並未明顯改善,學業成績不佳,病假時數過多。

3、案主校外朋友影響力大,且與家長溝通不良,因此在輔導上更顯得無著力點。

4、希望能先藉由精神科醫師診斷協助改善生理層面的問題,則進行心理輔導將更具效果。